Załącznik 1C - budżet państwa
(projekty wymienione w pkt 14 lit c. Procedury)

					Warszawa,        r.

(symbol jednostki)

Minister Finansów
ul. Świętokrzyska 12
Warszawa

Wniosek o uruchomienie rezerwy celowej budżetu państwa

W związku z art. 154 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885 z późn. zm.) uprzejmie proszę o przeniesienie kwoty ................ zł z rezerwy celowej (część 83, poz. 8) budżetu państwa na rok ……. do części ......-........................................................ w następujący sposób:                 

w pełnych złotych
Część	Dział	Rozdział	Paragraf	Kwota	

RAZEM		

		Słownie złotych:.................................................................

Powyższe środki przeznaczone są na ........................................................... 
dla następujących jednostek realizujących:
1).......................................
2).......................................

W załączeniu uzasadnienie wniosku.

Dysponent części budżetowej

.................................................	
(podpis, pieczęć imienna, data)	
								Minister Infrastruktury i Rozwoju

								..........................................................	
       (podpis, pieczęć imienna)

	
Zaakceptowana przez Ministra Infrastruktury i Rozwoju kwota wniosku - …………………..……….zł

Załącznik 1C - budżet środków europejskich
(projekty wymienione w pkt 14 lit c. Procedury)

					Warszawa,         r.

(symbol jednostki)

Minister Finansów
ul. Świętokrzyska 12
Warszawa

Wniosek o uruchomienie rezerwy celowej budżetu środków europejskich

W związku z art. 154 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885 z późn. zm.) uprzejmie proszę o przeniesienie kwoty .............. zł z rezerwy celowej (część 83, poz..… ) budżetu środków europejskich na rok …… do części ......-........................................................w następujący sposób:                 

w pełnych złotych
Część	Dział	Rozdział	Paragraf	Kwota	

RAZEM		

		Słownie złotych:.................................................................

Powyższe środki przeznaczone są na ........................................................... 
dla następujących jednostek realizujących:
1).......................................
2).......................................

W załączeniu uzasadnienie wniosku.

Dysponent części budżetowej

.................................................	
(podpis, pieczęć imienna, data)	
								Minister Infrastruktury i Rozwoju

								..........................................................	
       (podpis, pieczęć imienna)

Zaakceptowana przez Ministra Infrastruktury i Rozwoju kwota wniosku - …………………..……….zł

Uzasadnienie wniosku                                                                                                                                                                                                     Załącznik 1C
A.	Nazwa programu ...............................................................
Tabela 1. Informacja o projektach, dla których wnioskuje się o przyznanie środków z rezerwy celowej na finansowanie
Lp.	Nazwa działania / osi priorytetowej
	Tytuł projektu 	Numer i data umowy o dofinanso-wanie zgodny z KSI lub data zawarcia pre-umowy 	Całkowita wartość projektu	Termin realizacji projektu	Jednostka realizująca 
projekt	Wnioskowane środki z rezerwy celowej:	
							Kwota łączna	Wydatki na realizację projektu, z tego:	
								Wydatki budżetu środków europejskich  	Wydatki budżetu państwa – kwalifikowalne 	Wydatki budżetu państwa -  niekwalifikowalne objęte umową o dofinansowanie	
									Finansowanie	Współfinan-sowanie		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

RAZEM									

1.	Charakterystyka finansowania projektu/zadania:
- całkowita wartość projektu - ……….zł, w tym:
- wydatki kwalifikowalne - …….zł,
- wydatki niekwalifikowalne - ….zł, 
w podziale na poszczególne lata zgodnie z aktualnym wnioskiem o dofinansowanie projektu, pre-umową, lub umową o dofinansowanie projektu,
- wkład własny finansowany ze środków beneficjenta - ………….zł, w podziale na poszczególne lata, 
- wkład własny pokrywany ze środków budżetu państwa - ………zł, w podziale na poszczególne lata,
- informacja o wydatkach poniesionych przez beneficjenta na dzień złożenia wniosku przez dysponenta (wydatki z budżetu państwa, z budżetu środków europejskich oraz wkład własny niepochodzący z budżetu państwa).
2.	Wnioskowane środki zostaną przeznaczone na:
3.	Informacja o środkach na realizację projektu/projektów zaplanowanych w budżecie dysponenta oraz wydatkowaniu i rozliczeniu środków przeznaczonych na realizację projektów:
a)	należy podać informację czy w budżecie dysponenta na  …..rok zostały zaplanowane środki na realizację programu/projektu/projektów oraz jaki jest poziom ich wydatkowania (kwotowo i procentowo), w przypadku niewykorzystania zaplanowanych środków w pełnej wysokości - na jakie cele i w jakim terminie zostaną one wydatkowane;
b)	należy wskazać informację na temat wydatków, w tym w podziale na wydatki budżetu państwa i wkład UE, poniesionych na realizację projektu/poszczególnych projektów od początku realizacji projektu/projektów do dnia złożenia przez dysponenta części do MIiR wniosku o uruchomienie rezerwy celowej; 
c)	należy wskazać informację na temat wydatków wykazanych we wnioskach o płatność złożonych do właściwej instytucji w zakresie projektu/projektów, w tym zatwierdzonych przez tą instytucję do dnia złożenia przez dysponenta części  do MIiR wniosku o uruchomienie rezerwy celowej;
d)	należy podać aktualną informację o wykorzystaniu środków na dany program oraz na wszystkie programy wskazane w pkt 1 lit a Procedury w części/częściach dysponenta zgodnie z tabelą stanowiącą załącznik do Uzasadnienia wniosku na dzień wnioskowania o środki przez dysponenta. ,
4.	Stan realizacji zadania/projektu/działania (w tym zaawansowanie rzeczowe [%] i finansowe [%] projektu, stan przygotowania dokumentacji, stan zakontraktowania) i poniesione dotychczas wydatki (w jakiej wysokości na konkretne cele/zadania w ramach danego projektu).
5.	Planowany termin płatności wnioskowanej kwoty w ujęciu miesięcznym: ........
6.	Wykorzystanie środków uruchomionych z rezerwy celowej poprzednimi decyzjami MF na realizację projektu/zadania w roku  …….,,
Wykorzystanie środków ujętych w budżecie dysponenta na realizację projektu/zadania w roku  ……...
7.	W przypadku, gdy wnioskowana kwota obejmuje środki przyznane decyzją o zapewnieniu finansowania z rezerwy celowej należy podać,:
•	Numer i datę decyzji Ministra Finansów o zapewnieniu finansowania: …………,
•	Kwotę z decyzji o zapewnieniu finansowania: Ogółem: …………….…,  w tym rok bieżący (w podziale na finansowanie i współfinansowanie): ……….….,
•	W przypadku uruchomienia już części środków wynikających z decyzji o zapewnieniu finansowania, należy podać kwotę (w podziale na finansowanie i współfinansowanie), datę i numer decyzji Ministra Finansów uruchamiającej środki z rezerwy celowej: ................................................................,
•	Informację w jakiej wysokości wnioskowana aktualnie kwota wynika z decyzji o zapewnieniu finansowania w podziale na finansowanie i współfinansowanie (w przypadku kilku decyzji o zapewnienie finansowania należy kwoty dla każdej z nich wskazać oddzielnie): .........,
•	Termin rozstrzygnięcia przetargu w ramach realizacji ww. projektu którego dotyczy wnioskowana kwota: ………,
•	Kwotę rozstrzygniętego przetargu którego dotyczy wniosek: ……………,
•	Informację czy w br. dysponent będzie wnioskował o pozostałe środki przyznane na zadanie w decyzji o zapewnieniu finansowania (w przypadku, gdy wnioskowana kwota jest niższa niż określona na br. w decyzji o zapewnieniu finansowania przedsięwzięcia): ……
B.	Osoby wyznaczone do kontaktu w przypadku potrzeby dodatkowych wyjaśnień lub uzupełnień 
1.Osoba wyznaczona do kontaktu u dysponenta części budżetowej (imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail):  ............................................................................................
2. Osoby wyznaczone do kontaktu u beneficjentów/ Instytucji Wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II – go stopnia)/Instytucji Pośredniczącej
Lp.	Tytuł projektu	imię i nazwisko, jednostka, telefon, e-mail	

			
Sprawdzono pod względem formalnym, rachunkowym, poprawności klasyfikacji budżetowej oraz zasadności wnioskowanych kwot ze względu na zabezpieczone środki w budżecie.

................................................................
podpis Głównego Księgowego dysponenta części budżetowej, na rzecz którego mają zostać uruchomione środki

Załącznik do Uzasadnienia wniosku: 

Informacja o wykorzystaniu (wydatkowaniu) środków na dany program oraz na wszystkie programy w części dysponenta
wg stanu na dzień…………	
Wydatki według kategorii	Wydatki Budżetu Państwa –
Ogółem
	Wydatki Budżetu Państwa –
Finansowanie	Wydatki Budżetu Państwa –
Współfinansowanie	Wydatki Budżetu Środków Europejskich	
	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan
po zmianach	Wykonane  	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan po zmianach	Wykonane	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan po zmianach	Wykonane  	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	Planowane                   (ustawa budżetowa)	Plan po zamianach	Wykonane  	Udział  % - Wykonane/Plan po zmianach	
	1	2	3	4 = (3/2)	5	6	7	8 = (7/6)	9	10	11	12 = (11/10)	13	14	15	16 = (15/14)	
Wydatki ogółem części budżetowej,
 do której zostaną uruchomione środki nr…..																	
Wydatki ogółem dla części na 
Wynagrodzenia
i pochodne																	
Środki przekazane do części z rezerwy celowej w ….r.																	
Wydatki ogółem dla części 
bez wynagrodzeń
i pochodnych oraz bez środków przekazanych do części z rezerw celowych																	
Wydatki na Program, 
na który wnioskowane są środki																	

															………………………………………………..
																(podpis głównego księgowego
																dysponenta części budżetowej)