Załącznik nr 3 (wypełniany w przypadku wystąpienia o zmianę /korektę decyzji o zapewnieniu finansowania przedsięwzięcia):

1.	Informacja o stanie realizacji wszystkich postępowań w ramach decyzji Ministra Finansów Nr………..(podać numer) o zapewnieniu finansowania przedsięwzięcia 

Jest:

L.p.	Nazwa zadania/zadań do sfinansowania z wnioskowanych środków 	Wartość zadania do sfinansowania w ramach wnioskowanych środków w zł	Informacja o planowanym terminie przeprowadzenia, zakresie oraz wartości postępowań, które będą rozpoczęte w trybie zamówień publicznych lub w trybie konkursowym, po uzyskaniu zapewnienia finansowania lub dofinansowania 
(kiedy wszczęto/rozstrzygnięto  postępowanie/podpisano umowę z wykonawcą ; kwota rozstrzygnięcia postępowania lub kwota podpisanej umowy)	
1	2	3	4	
	Zadanie …			
	Zadanie …			
				
…	Razem wartość zadań do sfinansowania w ramach wnioskowanych środków w zł			

Winno być:

L.p.	Nazwa zadania/zadań do sfinansowania z wnioskowanych środków 	Wartość zadania do sfinansowania w ramach wnioskowanych środków w zł	Informacja o planowanym terminie przeprowadzenia, zakresie oraz wartości postępowań, które będą rozpoczęte w trybie zamówień publicznych lub w trybie konkursowym, po uzyskaniu zapewnienia finansowania lub dofinansowania 
(kiedy wszczęto/rozstrzygnięto  postępowanie/podpisano umowę z wykonawcą ; kwota rozstrzygnięcia postępowania lub kwota podpisanej umowy)	
1	2	3	4	
	Zadanie			
	Zadanie			
				
…	Razem wartość zadań do sfinansowania w ramach wnioskowanych środków w zł			

2.	Czy zmiana/korekta decyzji o zapewnieniu finansowania lub dofinansowania realizacji przedsięwzięcia dotyczy wydatków:
- kwalifikowalnych (podać kwotę) ……..  PLN, w tym w latach:
	20…r. - ………PLN
	20…r.- ………PLN
	20…r.- ………PLN
	……
- niekwalifikowalnych (podać kwotę)  ……….PLN, w tym w latach:
	20….r.- ………PLN
	20…r.- ………PLN
	20…r.- ………PLN
	……
3.	Czy wnioskowane zmiany są zgodne z umową/decyzją o dofinansowanie projektu/przedsięwzięcia? Jeśli nie, to należy podać przyczyny.

4.	Osoby wyznaczone do kontaktu w przypadku potrzeby udzielenia dodatkowych wyjaśnień lub uzupełnień:

u dysponenta części budżetowej: …………………………………………………………………………
                                                               (imię i nazwisko, telefon, e-mail )
u instytucji odpowiedzialnej za przygotowanie i realizację programu, w ramach którego realizowane jest przedsięwzięcie: ……………………………………………………………………………………
                      (imię i nazwisko, telefon, e-mail). 

													…………………………………………………
(podpis dysponenta części budżetowej
lub osoby upoważnionej)